申請單位

組織機構代碼

單位地址

試驗地點

同位素名稱

化合物形式

用量(Bq)

物理狀態(氣、液、固)

實驗的內容

和必要性

實驗對環境的影響分析

實驗中采取的環境保護措施和預期效果

實驗可能產生的放射性廢物(液)及處理情況

申請材料

□ 環境影響評價文件

許可決定送達方式

□ 郵寄    □ 自行領取    □ 其他送達方式：                

我特此確認，本申請表所填寫內容及所附文件和材料均為真實的。我對本單位所提交的材料的真實性負責，并承擔內容不實之后果。

法人代表：